سقط جنین/سقط مکرر

سقط جنین به دفع خودبخودی محصول حاملگی قبل از هفته 20 بارداری اطلاق می شود. بر طبق آمار انجمن متخصصین زنان و زایمان آمریکا حدود 15 تا 20 % از حاملگی ها منجر به سقط جنین می شود در موارد سقط خودبه خودی حتی ممکن است فرد باردار باشد وبدون این که خود متوجه شود، سقط کند. در 30 درصد موارد جنین بعد از لانه گزینی از دست می رود که این نوع سقط ها بدون علامت است وهرچه سن مادر بیشتر باشد، احتمال سقط افزایش می یابد در این مقاله به علائم و علل سقط جنین و درمان آن می پردازیم.

علائم و نشانه های بیماری:

• لکه بینی و یا خونریزی واژینال
• درد و کرامپ های شکم و قسمت تحتانی پشت
• دفع مایع و یا بافت از طریق واژن

در بیشتر موارد خانم هایی که خونریزی خفیف در اوایل حاملگی دارند ، خونریزی خودبخود متوقف شده و بارداری بدون مشکل ادامه می یابد . حتی گاهی اوقات خونریزی های شدید نیز ممکن است به سقط جنین منجر نشود.

چه موقع باید به پزشک مراجعه کرد ؟

• هر زمانی که شما باردارید و هر گونه خونریزی واژینال ولو به صورت لکه بینی داریدو یا احساس خروج ناگهانی مایعات از واژن بدون وجود درد و خونریزی دارید و یا دفع بافت از واژن داشته اید.

در مورد خروج بافت بهتر است که کل بافت دفعی را درون یک ظرف تمیز گذاشته و به پزشک نشان دهید. این کار کمک زیادی به پزشک برای یافتن علت سقط و نیز رد کردن احتمال حاملگی خارج رحمی در شما می دهد.

علل سقط جنین:

1. ژنها و کروموزوم های غیر طبیعی – اغلب موارد سقط جنین بدلیل عدم رشد و توسعه نرمال جنین رخ می دهد. اختلالات ژنی و کروموزوم های غیر طبیعی در جنین اکثرا ارثی نیستند. در زیر به برخی از این مشکلات اشاره می کنیم:
• تخم پوچ یا Blighted Ovum – در زمانی که یک تخمک بارور شده دارای جفت و کیسه آب ولی بدون جنین باشد به آن تخم پوچ اطلاق می شود. این حالت بسیار شایع و علت حدود نیمی از موارد کل سقط جنین در سه ماهه اول حاملگی را تشکیل می دهد. علت بروز آن هنوز شناخته نشده است.
• مرگ داخل رحمی جنین Fetal Death – در این حالت جنین موجود است ولی حیات ندارد. در نتیجه بیمار علائم و نشانه های حاملگی را داراست. دلیل مرگ داخل رحمی جنین متعدد است ویکی از دلایل آن مشکلات ژنتیکی جنین می باشد.
• حاملگی مولار Molar Pregnancy – که در اصطلاح عامیانه به آن بچه خوره می گویند. نام دیگر آن بیماری تروفوبلاستیک حاملگی است و شیوع آن یک در هزار بارداری می باشد. علت آن بروز اختلالاتی در جفت جنین در هنگام بارداری می باشد.
2. مشکلات طبی مادر – در پاره ای از موارد بیماری ها و مشکلات طبی مادر مسئول سقط جنین می باشند نظیر: دیابت کنترل نشده، بیماری تیروئید، عفونت ها، مشکلات هورمونی و اختلالات تشریحی رحم نظیر رحم تک شاخ و یا رحم سپتوم دار ( داراری دیواره ) و سرویکس، اختلالات خود ایمنی در مادر که نمی تواندجنین را قبول کند، ترومبوفیلی یا اختلالات انعقادی

چه عواملی سبب سقط جنین نمی شوند؟

بر خلاف تصور عامه، فعالیت های روزمره و انجام ورزش و بلند کردن اشیا سنگین و نیز داشتن رابطه جنسی و کار کردن ( به شرطیکه محل کار عاری از مواد شیمیائی مضر باشد) سبب سقط جنین نمی شوند.

عوامل خطر ساز بیماری:

• سن مادر – در مادران بالای 35 سال سن خطر سقط جنین بطور قابل توجهی افزایش می یابد. در مطالعات اخیر سن بالای 35 سال پدر نیز در افزایش سقط تاثیر گذار بوده است
• سابقه سقط جنین قبلی – افرادیکه سابقه 2 بار سقط جنین در گذشته داشته اند، احتمال سقط جنین بعدی آنها به 28% افزایش می یابد.
• بیماری های مزمن مادر – افرادیکه دیابت و بیماری تیروئید دارند، در معرض خطر بیشتری هستند.
• مشکلات تشریحی رحم و سرویکس – نظیر رحم دارای سپتوم و یا رحم تک شاخ و نیز کوتاهی طول دهانه رحم
• مصرف سیگار و الکل و مواد مخدر
• تست های پره ناتال تهاجمی نظیر آمنیوسنتز و بیوپسی کوریون (CVS ) بطور جزئی احتمال سقط جنین را افزایش می دهند.
• الودگی محیط، آرسنیک، سرب وبنزن خطر سقط جنین را افزایش می دهد همان طور که گازهای بیهوشی و شیمی درمانی باعث سقط می شود.

عوارض سقط جنین:

• در موارد سقط عفونی ، بیمار دارای علائم تب ، لرز و ترشحات واژینال غلیظ و بدبو می تواند باشد.
• به طور کلی عوارض سقط جنین عبارتند از : خونریزی ، باقی ماندن بقایای جفت و جنین ، سوراخ شدن رحم حین عمل خارج کردن بقایای جفت و صدمه به ارگان های مجاور ، عفونت های رحمی و لگنی ، سندرم آشرمن ( چسبندگی داخل رحم )

تست های تشخیصی:

• معاینه لگن توسط پزشک برای تعیین سایز رحم و میزان باز شدن دهانه رحم
• سونوگرافی شکمی و واژینال – برای تعیین وجود ضربان قلب جنین و میزان رشد جنین
• آزمایشات خونی نظیر تست BHCG برای تعیین احتمال وجود بقایای جفت پس از سقط
• آزمایشات بافتی برای تشخیص قطعی سقط جنین و نیز رد احتمال حاملگی مولار.

انواع سقط جنین

تهدید به سقط – Threatened Abortion به مواردی اطلاق می شود که شما دارای خونریزی واژینال هستید ولی دهانه رحم هنوز اتساع نیافته است. در این حالت 50% احتمال سقط جنین وجود دارد.

سقط اجتناب ناپذیر - Inevitable Abortion به مواردی اطلاق می شود که شما دارای درد و خونریزی رحمی هستید و دهانه رحم شما متسع شده است، لذا سقط جنین قطعی می باشد.

سقط فراموش شده - Missed Abortion به حالتی اطلاق می شود که بافت های جنینی و جفت در داخل رحم مانده است ولی جنین فاقد حیات است.

سقط کامل - Complete Abortion به حالتی اطلاق می شود که کل محصول حاملگی ( شامل جفت و جنین ) خارج شده باشد.

سقط عفونی – Septic Abortion بدلیل عفونت در جریان سقط جنین و یا کورتاژهای غیر قانونی رخ می دهد که می تواند خیلی شدید باشد لذا احتیاج به درمان فوری دارد.

سقط مکرر - Pregnancy Loss Recurrent به سه نوبت (یا بیشتر) از دست دادن محصولات حاملگی قبل از هفته 20 بارداری اطلاق می شود که حدود 1 درصد بارداری ها را شامل می شود.

دارو و روش های درمانی

پزشک شما ممکن است استراحت و پرهیز از رابطه جنسی و ورزش را تا زمان تخفیف علائم درد و خونریزی توصیه بکند. گرچه مطالعات جدید پزشکی، موثر بودن آنها را در جلوگیری از احتمال سقط جنین ثابت نکرده است ولی در نهایت این موارد می تواند منجر به کاهش درد و خونریزی شما بشود.

درمان انتظاری – در برخی موارد ممکن است شما ترجیح بدهید که جریان سقط خودبه خود جلو برود. این مرحله ممکن است چند هفته بطول بکشد و تحمل آن از لحاظ روحی و احساسی برای شما مشکل باشد.

درمان طبی – در موارد سقط ناقص که دهانه رحم باز و بیمار دارای خونریزی رحمی می باشد با عمل کورتاژ رحم ( تراشیدن داخل رحم با وسیله ای بنام کورت ) D&C در اطاق عمل پس از طی مراحل قانونی توسط پزشک می باشد. عوارض این عمل شامل سوراخ شدن رحم بندرت و نیز احتمال بسیار کم آسیب به ارگان های مجاور رحم و عفونت و خونریزی براثر باقی ماندن بقایای جفت باشد. در موارد سقط های مکرر سه ماهه دوم بارداری که به دلیل نارسائی دهانه رحم و باز شدن بیش از حد آن ( دیلاتاسیون سرویکس ) رخ داده اند پزشکان عمل سرکلاژ یا دوختن دهانه رحم با نخ های مخصوص را در اطاق عمل انجام می دهند ( عمل شیرودکار) و این نخ بایستی هفته قبل از زایمان خارج شود ولی اگر بیمار کاندید سزارین است می تواند برای حاملگی بعدی باقی بماند. در برخی از موارد سقط مکرر که علت هورمونی تشخیص داده شده، جهت درمان بیماری شیاف مدروکسی پروژسترون واژینال یا سیکلوژست توسط پزشک تجویز می شود و مصرف آن تا آخر سه ماهه اول بارداری ادامه می یابد.

بهبودی پس از سقط جنین ممکن است از چند ساعت تا چند روز طول بکشد ولی ذکر این نکته حائز اهمیت است که تا 2 هفته پس از سقط از داشتن رابطه جنسی و یا دوش واژینال و یا تامپون حذر کنید. شروع پریود بعدی پس از سقط ممکن است تا 6 هفته بطول بکشد اما شما 2 هفته پس از سقط می توانید از روش های ضد بارداری نظیر قرص جلوگیری و یا IUD استفاده کنید. حداقل یک ماه قبل از تصمیم برای بارداری بعدی صبر کنید.

نکته: اگر سن شما 35 سال و یا بالاتر است پس از 2 بار سقط جنین پشت سر هم و اگر سنتان پائین تر از 35 سال است پس از 3 بار سقط بررسی پزشکی از لحاظ وجود عوامل ژنتیک و مشکلات رحمی و غیره ضرورت دارد. گرچه باید خاطر نشان کرد که حتی بدون درمان حدود 70 % زنانی که دارای سقط مکرر هستند، حاملگی های آینده موفقیت آمیزی خواهند داشت.

سقط مکرر

يکي از مشکلاتي که همسران جوان با آن روبه‌رو هستند، سقط مکرر خودبه‌خودي جنين است که باعث نگراني و ناکامي آنها مي‌شود.

مهم‌ترين دلايل سقط مکرر جنين چيست؟

سقط مکرر به بروز 3 سقط يا بيشتر، قبل از نيمه اول بارداري، اطلاق مي‌شود و در هر 300 بارداري يک مورد حادث مي‌شود. سقط به خودي خود شايع‌ترين عارضه بارداري است و براي زوجيني که تمايل به داشتن فرزند دارند، استرس‌هاي روحي‌رواني فراواني ايجاد مي‌کند. حدود 15 درصد بارداري‌هايي که از نظر تکنيکي تشخيص داده مي‌شوند، در نيمه اول بارداري سقط مي‌شوند اما در مورد علل سقط مکرر بايد گفت که حالت غيرطبيعي کروموزومي والدين تنها علت غيرقابل بحث سقط مکرر است. چنين حالات غيرطبيعي کروموزومي در 5 درصد زوجيني که دچار سقط مکرر مي‌شوند، حادث مي‌شود. از ساير علل مي‌توان به حالات غيرطبيعي شکل رحم که در 12 درصد موارد ديده مي‌شود، مشکلات هورموني (17 درصد)، عفونت‌ها (5 درصد)، فاکتورهاي ايمني (50 درصد)، انعقاد خون و علل متفرقه ديگر (10 درصد) اشاره کرد. البته بعد از ارزيابي واقعي در 60 درصد موارد، سقط مکرر غيرقابل توجيه باقي مي‌ماند.

1- حالات غيرطبيعي شکل رحم

ابتدا بايد روي اين نکته تاکيد ‌کنم که بررسي‌هاي باليني براي مشخص کردن علت سقط جنين زماني آغاز مي‌شود که 2 سقط به خودي خود متوالي ايجاد شده باشد. اين موضوع به ويژه زماني که ضربان قلب جنين قبل از سقط تشخيص داده شده باشد، سن مادر بالاي 35 سال باشد يا زوجيني به سختي باردار شده باشند، اهميت پيدا مي‌کند. در مورد حالات غيرطبيعي شکل رحم، متخصص زنان براي فرد عکسي رنگي تجويز مي‌کند. در بررسي عکس رنگي رحم مي‌توان به اشکالاتي در ساختمان رحم پي برد که اکثرا باانجام "هيستروسکوپي" (آندوسکوپي رحم) قابل تشخيص و درمان است. از جمله ناراحتي‌هاي قابل تشخيص با اين روش چسبندگي‌هاي داخل رحمي و ديواره وسط رحم، پوليپ يا فيبروم داخل رحمي، سپتوم رحم، ناهنجاري‌هاي شريان رحمي و نارسايي دهانه رحم، چسبندگي‌ها، ليوميوم‌ها و آدنوميوز است.

2- مشکلات هورموني دخيل در سقط مکرر

از اختلالات هورموني که به سقط مکرر منجر مي‌شوند، مي‌توان به اختلالات و ضعف تخمدان، ديابت و بيماري‌هاي تيروييدي، سندرم تخمدان پلی کیستیک، هیپر پرولاکتینما اشاره کرد. تداوم بارداري در خلال 2 ماه اول بارداري وابسته به توليد پروژسترون از تخمدان است که اگر به مقدار کافي توليد نشوند، سلول‌هاي جفتي رشد کافي نخواهند داشت و به سقط خود به خود منجر مي‌شود. علت سقط در ديابت ممکن است اختلال در جريان خون رحمي باشد. کم‌کاري تيرويد، بيماري هورموني ديگري است که باعث سقط مکرر مي‌شود که به دليل تاثير روي تخمک‌گذاري و اختلال عملکرد تخمدان‌ها ايجاد مي‌شود. در مورد مشکلات هورموني، درمان با تجويز هورمون مورموني تيرويد يا پروژسترون و گاهي استروژن انجام مي‌شود.

3- فاکتور های ايمني

اصطلاحا به آن، علل ايمني‌شناختي گفته مي‌شود. مثلا لوپوس يک بيماري سيستم ايمني است که در آن سلول‌هاي ايمني بدن بر ضدسلول‌هاي بدن فعال شده و به عوارضي در بدن منجر مي‌شود. از آنجا که سلول‌هاي ايمني بدن در هر نقطه از بدن وجود دارند، اين بيماري مي‌تواند تمام اندام‌هاي بدن را درگير کند. علت دقيق آن مشخص نيست اما عوامل ژنتيکي در استعداد ابتلا به بيماري نقش مهمي دارند. عوامل محيطي مثل نور آفتاب نيز سبب تشديد يا بروز آن مي‌شود. البته عوامل هورموني نيز بي‌تاثير نيست. شايع‌ترين علامت اين بيماري درد يا تورم مفصل است که مي‌تواند حالت مزمن يا عودکننده داشته باشد. دردهاي عضلاني و تب در هنگام فعال بودن بيماري نيز شايع است. علامت شايع ديگر ضايعات پوستي شبيه به بال پروانه روي گونه‌ها و پل بيني است که قرمز رنگ بوده و به نور آفتاب حساس است. در اين نوع بيماري معمولا کورتون براي فرد تجويز مي‌شود مصرف قرص پردنیزولون و سرم IVIG موثر است، اما در رابطه با عفونت‌ها بايد گفت که عفونت‌هاي دستگاه تناسلي زنان با عوامل ميکروبي، ويروس‌ها و قارچ‌ها مي‌تواند از جمله علل سقط مکرر باشد.

4- ترومبوفیلی و عوامل فیبرینولیتیک

ایجاد لخته در عروق بخش مادری جفت که کاهش و یا نقص در گردش خون جفت را سبب می شود می تواند سبب سقط دیر هنگام جنین گردد در این موارد تجویز هپارین و قرص ASA کمک کننده می باشد.

بررسی های بیمار مبتلا به سقط مکرر

ابتدا بايد بررسي کروموزومي بيمار و همسرش به عمل آيد. بعد، بررسي تشريحي رحم با ميکروسکوپ و نمونه‌برداري رحمي نزديک به عادت ماهانه براي بررسي وضعيت هورموني تخمدان لازم است. اندازه‌گيري‌هاي هورموني از خون نيز بايد به عمل آيد تا پلاکت‌هاي خوني شمارش شوند و موادي که در سقط‌هاي ايمني در خون ايجاد مي‌شوند مورد بررسي قرار گيرند. بررسي‌هاي ميکروبي از دهانه رحم نيز براي عفونت‌ها لازم است.

درمان سقط مکرر

برخي از علت‌ها قابل برطرف شدن هستند. نقص ساختماني رحم و وجود نقايصي نظير رحم شاخ‌دار و وجود توده‌هايي مانند فيبروم يا ليوميوم ممکن است با جراحي پيش‌ از باردار شدن برطرف شود.

نارسايي سرويکس (دهانه رحم) نيز به حالتي گفته مي‌شود که دهانه رحم به اندازه کافي توانايي بسته ماندن در برابر جنين را ندارد و پيش از موعد باز مي‌شود. در اين حالت نيز با کمک سرکلاژ يعني بستن دهانه رحم به روشي شبيه بخيه کردن به بارداري بعدي مي‌توان کمک کرد.

اگر علت سقط يک نقص ساختماني در لوله‌هاي عصبي باشد، با مصرف مکمل ويتامين و اسيد فوليک برطرف مي‌شود.

و در مورد اختلالات ایمنی واختلالات انعقادی (ترومبوفیلی) از داروهایی مانند پردنیزولون ، سرم IVIG،هپارین وASA طبق دستور پزشک معالج می توان استفاده نمود.